sommer 2024

Vi har feriestengt fra 8. til 21. juli

God sommer!

 

 

samtykkeerklæring vaksinering av barn

samtykke vaksinering barn

(klikk over for å laste ned skjema)

 

Ta med samtykkeerklæring dersom ikke begge foreldre kommer sammen med barnet. Gjelder for barn under 16 år.

 

Barnets navn :

Fødselsdato:

Jeg/vi ønsker at barnet mitt/vårt:

  • skal vaksineres hos Centrum Vaksiner
  • ikke skal vaksineres hos Centrum Vaksiner

Foresatt med foreldreansvar:

  • Mor
  • Far
  • Annen person

 

Foresattes fulle navn (skriv tydelig):__________________________________________

Foresattes fulle navn (skriv tydelig):__________________________________________

 

Dato:

 

Foresattes underskrift:____________________________________________________

Foresattes underskrift:____________________________________________________

 

Telefonnummer: